输卵管性不孕治疗策略的选择

小菲菲向前冲

一、双侧输卵管梗阻的治疗方案选择

ＩＶＦ技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是ＩＶＦ的主要适应证。２０１５年美国辅助生殖年度报表中ＩＶＦ治疗每移植周期的妊娠率达到５０％，输卵管性不孕患者ＩＶＦ后异位妊娠率为２．３％～３．７％。输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率约２５％～２９％、异位妊娠率约９％～１１％、活产率约２２％～２８％。伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于３８岁的女性活产率小于19.2％，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF。输卵管近端梗阻插管疏通术后的总体妊娠率２５％～３０％、异位妊娠率３％～５％。荟萃分析显示对于峡部结节性输卵管炎（ＳＩＮ）和输卵管纤维化性阻塞，９３％的患者无法再通，故结合病史，对输卵管近端梗阻的患者推荐直接ＩＶＦ。ＩＶＦ的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端；手术的优势是患者术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，但其缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险，输卵管术后异位妊娠的风险也相对增高。而且手术无法同时兼顾其它影响妊娠的因素。因此，选择ＩＶＦ或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。

二、有输卵管手术史和输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者的治疗方案

队列研究发现，二次输卵管整形手术的妊娠率明显低于初次手术（１０％ｖｓ．３０．７％，Ｐ＜０．０００１），另有研究报道既往有输卵管手术史，是异位妊娠的高危因素，且输卵管梗阻治疗术后输卵管积水复发率较高，故不建议患者反复进行输卵管整形矫治术。有输卵管妊娠史者行输卵管整形术后妊娠率较无输卵管妊娠史者明显降低（１５．８％ｖｓ．３０．１％），术后异位妊娠率达１０．５％。故有输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者推荐直接行IVF治疗。

三、单侧输卵管梗阻的治疗选择

单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。多项病例对照研究报道，单侧输卵管梗阻患者行单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率为１５．９％～17.3％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率１５．２％～３０．９％，与不明原因不孕患者相当；其中单侧输卵管近端梗阻患者单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率２１．７％～２５％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率２１．８％～38.2％；单侧输卵管远端梗阻单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率12.5％～１３．９％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率仅７．４％～１９％。上述研究的对象均为年龄＜４０岁患者。对于单侧输卵管远端梗阻患者手术治疗的相关报道较少，一项小样本病例报道单侧输卵管远端梗阻行整形术后妊娠率为４３．５％，术后平均妊娠时间为１３．４个月。近期的一项小样本量的队列研究发现，单侧输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管切除术后可获得５２％的妊娠率，术后平均妊娠时间２～３月，然该结果有待于进一步数据积累和ＲＣＴ研究。

四、输卵管绝育术后患者治疗方案的选择及预后

一项１０６８９例患者的荟萃分析报道，输卵管绝育术后实施吻合术可获得４２％～６９％的妊娠率，异位妊娠率４％～13％。在一些病例系列报道中，腹腔镜下输卵管吻合术的妊娠率也可达到６９％～８１％，疗效并不低于开腹手术。术后妊娠率与年龄、绝育方式及吻合后的输卵管长度均有关。很多研究认为随着年龄的增长术后妊娠率下降，特别是３７～４０岁以后妊娠率迅速下降。银夹结扎的患者吻合术后宫内妊娠率明显高于结扎、电凝阻断或其它不明方式的绝育手术］。输卵管吻合术需要医生具有较高的手术技巧，术前应该充分告知患者输卵管吻合手术和ＩＶＦ各自的成功率和风险。若术中发现输卵管长度＜４ｃｍ或有明显的输卵管卵巢粘连或合并Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症，可放弃手术直接IVF。