从生殖外科角度解读输卵管造影

烟雨飘摇

​​输卵管是男性精子和女性卵子受精结合的地方，是女性重要器官，肩负着孕育生命的作用。

摘要：输卵管造影是检测输卵管通畅与否的常用方法。仅凭输卵管通畅度这一指标并不能完全评估输卵管是否影响妊娠，因为通畅的输卵管如若功能受损也会影响受孕。生殖外科医师将造影片与术前病史及术中所见的实际组织器官形态相结合，积累了更为全面的阅片经验，在解读HSG 片时能观察到一些被放射科医师忽略的细微改变，而这些可能恰恰预示着不孕症的症结所在。本文从生殖外科的角度对输卵管造影的解读进行阐述。

关键词：输卵管造影；生殖外科；不孕

自1990年开始，子宫输卵管造影作为检查输卵管通畅度的方法应用于临床，经子宫颈管向宫腔内放置导管并向内注入含碘造影剂，注射造影剂过程中行 X 线透视及摄片，根据造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内的显影图像评估输卵管通畅度、判断输卵管阻塞部位、宫腔形态是否正常、是否有盆腔粘连的征象等。其适应证是原发性或继发性不孕症、重复性自然流产、输卵管绝育术或复通术后复查。作为输卵管通畅度的一线检查手段，HSG也有一定的治疗作用。

获得一份优质的输卵管造影片后，谁去解读并给出结论呢？这一点在国内外生殖医学的诊治中也是存在较大差异的。

国内的生殖医生在阅片时主要参照放射科的诊断报告；而在国外，生殖外科需与放射科专家合作读片并给出诊断结果。由于放射科医生与生殖医生所站角度不同，因此二者读片所站的立场也不尽相同。

放射科医师阅片侧重于输卵管的通畅度；而生殖外科医生则会结合自己得到的不孕患者的病史信息，希望通过 HSG 的解读不仅获知输卵管是否通畅，更能得出输卵管功能是否存在异常的结论、预判患者的生育能力。仅凭输卵管通畅度这一指标并不能完全评估输卵管是否影响妊娠，因为通畅的输卵管如若功能受损也会影响受孕。

生殖外科医师将造影片与术前病史及术中所见的实际组织器官形态相结合，积累了更为全面的阅片经验，在解读 HSG 片时能观察到一些被放射科医师忽略的细微改变，特别是那些输卵管远端的微小的病变，而这些可能正是不孕症的病因所在。比如输卵管伞端黏膜桥、输卵管壶腹部憩室、输卵管伞副开口、输卵管伞口狭窄内聚等子宫内异症轻型病变。

此外，造影片中细微的改变对于输卵管远端严重病变的评判也很有意义，比如病变的范围、积水边缘的形态、血管淋巴影等，有经验的生殖外科医师可以通过这些“蛛丝马迹”及经验预判输卵管病变的等级、手术修复的可行性。

这种全面细致的解读有利于生殖外科医生在术前与患者交流时，充分告知医生对输卵管的通畅度及生理功能的预测，在此种预测前提下术中输卵管保留的可能性有多少、输卵管经修复后至恢复正常功能所需时间、术后开始试孕的时间、术后自然妊娠率、宫外孕发生率及病变复发的可能性。

这使得患者在术前即明确自身疾病状态、手术目的及手术方案。本文中，笔者将从生殖外科的角度讲述如何阅读输卵管造影片。

一、正常造影表现

输卵管自宫角发出，呈水平方向或稍向下走行，至壶腹部时又稍向上行，或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经伞部流出后向下进入子宫直肠陷凹呈横行条纹影，造影剂在卵巢附近呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”。

二、病理造影表现

1、输卵管近端阻塞：输卵管近端阻塞的造影片解读相对简单，主要是一侧或双侧输卵管自开口处起无显影，部分弥散片仅显示对侧盆腔涂抹，也有部分弥散片可见到全盆腔均匀涂抹。输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion） 。

前者多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻。而后者多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞，无法通过加压通液的方法进行疏通。

国外的统计数据表明HSG诊断近端阻塞的假阳性率约16%~40%。一项研究中，HSG显示近端阻塞的患者在1个月后再次行HSG检查发现有60％的患者的输卵管是通畅的。早些年的资料中也有类似报道。然而这种间歇性输卵管阻塞如若频繁发作也可能不利于妊娠，原因是这种间歇的阻塞与开放交替出现的状态很可能就是病理性的表现。

近端插管可以顺利插通的输卵管近端梗阻患者的盆腔内多无明显的炎性粘连改变，50%以上存在早期盆腔子宫内膜内异症。

研究发现，盆腔内异症存在时，子宫内膜及输卵管内膜碎片可在输卵管近端管腔内形成黏液栓，使输卵管腔压力升高。有学者分别监测内异症患者和非内异症不孕人群的输卵管灌注压力，发现前者显著高于后者，并且管腔压力与妊娠率呈负相关，给予输卵管灌注压力大的患者抑制内异症病灶的药物治疗后可明显提高妊娠率。

还有学者发现，经过抗内异症药物治疗后部分输卵管近端梗阻患者的再次 HSG 结果显示输卵管通畅。这提示盆腔内异症可能是导致近端输卵管暂时性阻塞的原因。因此，解读近端输卵管阻塞造影片时应特别注意结合病史特征，原发不孕或仅有一次孕早期自然流产史者可能会成为极为有意义的阳性特质。

此外，患者的内分泌检查、CA125水平及附件小的非纯囊肿或后穹隆存在的触痛结节都将有助于对这类图像的正确解读。插管失败的输卵管近端闭塞患者的盆腔内以非内异症的炎症粘连为主（66.7%） ，主要表现为盆腔炎性粘连及慢性输卵管炎，可能与上行感染有关。这种真性的近端阻塞也有其明显的特征，因为当输卵管损伤为逆行感染导致时，盆腔大多同时有严重感染存在。

因此能够显影的另一侧输卵管多半不会呈现完全正常的状态，或者远端闭锁形成积水，或者周围粘连弥散欠佳，输卵管管壁感染严重时还可见到远端周围的血管淋巴影。这些重要的盆腔炎性改变的存在往往从本质上可以与内异症黏液栓造成的近端阻塞很好鉴别开来。

为此，当不孕症常规检查中发现 HSG 提示的近端输卵管阻塞时，宫腹腔镜的联合检查可以发现导致近端梗阻或闭塞的真正病变。