[经验分享] 美中宜和陈新娜:子宫内膜异位症影响不孕(中)

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发表于 2020-3-26 10:12:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
上一期,小助手带领大家了解了内异症的概念及内异症与不孕的关系,本期将着重为大家科普内异症的诊断和治疗,以及助孕策略。一起来看看吧。
1 怀疑内异症,该如何诊断?

痛经合并不孕,应高度怀疑有内异症。虽然腹腔镜检查被认为是诊断内异症的“金标准”。但最新的观点认为,内异症是可以通过临床症状(痛经及慢性盆腔痛)和阴道超声、盆腔核磁来诊断的疾病。

随着医学的发展,分辨率的提高,无创检查方法诊断的准确性越来越高,还可以对内异症病灶进行精准定位,用于腹腔镜手术前的评估也是非常有意义的。阴道超声和盆腔核磁都属于无创的检查方法,容易被患者接受。

腹腔镜检查的好处是,在诊断疾病的同时,还可以进行手术治疗。所以腹腔镜在内异症诊治中的地位,依然是不可取代的。因此,需要诊断是否有内异症时,要根据患者的需求和病情进行选择。

卵巢内的子宫内膜异位囊肿(俗称巧囊),一般通过阴道超声就可以诊断。当囊内回声不均,甚至有血流信号时,会提示有恶性肿瘤的风险。这时候,即使肿瘤标记物正常也不能掉以轻心,必须做手术进一步明确诊断。临床上有不少卵巢肿瘤,被误诊为巧囊,从而耽误病情的案例,应引以为戒。

2 内异症的治疗及助孕策略

对于内异症合并不孕的治疗,关键是要个体化对待,及整个生命周期的管理。个体化可体现在以下方面:

决定治疗方案时,医生应该尊重患者的愿望及其对生育的计划,个体化对待。

重度病变的治疗,有别于轻中度病变的治疗;一般轻中度的可以先做人工授精治疗,重度的则更倾向于尽早IVF助孕治疗。

卵巢储备功能好的,与卵巢储备功能差的,治疗方式要有区别。卵巢功能好的可以先手术治疗,卵巢功能差的更倾向于尽量不做手术,而是直接尽快IVF助孕治疗。

合并疼痛的内异症患者,其治疗方式应偏重于手术治疗,没有疼痛的内异症患者可保守治疗……

◆◆ 卵巢巧囊合并不孕篇 ◆◆

对于卵巢巧囊合并不孕的人群来说,首先应评估卵巢储备功能,根据卵巢的功能来决定是先做腹腔镜手术,还是先进行IVF助孕。大致可分为以下四种情况:

1 卵巢功能减退者

如果卵巢储备功能减退,AFC<5个,AMH<1.2ng/ml ,建议不做手术,尽快IVF助孕!

2 双侧大巧囊者

如果双侧巧囊均较大(>4cm),应预先当成卵巢功能减退一样对待,先做IVF冻存胚胎生殖储备,之后再行腹腔镜手术,剔除巧囊并明确诊断。术后输卵管情况好的,可以尝试自然受孕或人工受精,也可以直接做解冻移植,尽快怀孕。怀孕的过程对内异症的病情,有明显缓解作用。

我曾经有多个患者,因有双侧卵巢巧囊,做了手术剔除。出现不孕来就诊时,发现卵巢功能极度减退。即便做了试管婴儿,因为每次取卵数太少,成功率大大降低,有人最终放弃,令人惋惜。

还有一些患者,确诊双侧卵巢巧囊后,就检查了卵巢储备功能。当发现卵巢功能差,就直接做试管婴儿攒胚胎,之后做手术剔除巧囊,然后再去解冻移植,最终获得成功妊娠。这就是比较明智的做法。

我还治疗过一些双侧大巧囊(直径5-6cm)合并卵巢功能减退的患者,她们中有一些人攒够胚胎后,不想做手术,而想直接移植。虽然有些人很幸运,成功怀孕,最终也顺利分娩,但双侧巧囊较大,孕期有巧囊破裂合并感染的风险,所以不建议大家冒风险这样做。

3 卵巢功能正常,没有IVF适应症者

卵巢储备功能正常,年轻的患者,如果没有IVF的绝对适应症,如输卵管梗阻、丈夫少弱精症无精症等,建议首选腹腔镜手术治疗,剔除巧囊,分离粘连,恢复盆腔的解剖及输卵管复通,术中根据生育力评分决定术后治疗。

若为1-2级内异症,术后最大可能地争取自然怀孕或IUI后怀孕(根据术中情况决定是否术后用药治疗1-2个月)。术后用药(一般都是抑制排卵的药物或针剂),建议不要用太长时间,以免耽误受孕时机。这类患者经手术治疗后,自然怀孕的机会还是很高的。若为3-4级内异症,则建议术后用药1-2个月,然后进行IVF助孕。

4  卵巢功能正常,有IVF适应症者

对于卵巢功能好、年轻,且有IVF适应症(输卵管梗阻、丈夫少弱精症或无精症者)的人群来说,要根据巧囊情况,决定是否在IVF前做腹腔镜手术剔除巧囊。

一般合并严重痛经的患者,最好手术治疗(因为合并有深部浸润结节的可能性大),这样做不仅可以缓解痛经,对IVF的结局也有好处。一般术后要用GnRH激动剂,打针治疗1-2 个月,然后IVF助孕。不合并痛经,单纯合并巧囊者,可尽量不必手术。当然,如果巧囊大且影响取卵操作,则还是应该先手术。

看完上面的内容,你是不是发现了这样一个现象:卵巢功能较好的人群,先手术再助孕,而卵巢功能不好的人群,则需抓紧时间直接IVF助孕。这是为什么呢?小助手先卖个关子,咱们下期内容再揭晓!
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