上一期，小助手带领大家了解了内异症的概念及内异症与不孕的关系，本期将着重为大家科普内异症的诊断和治疗，以及助孕策略。一起来看看吧。
1 怀疑内异症，该如何诊断？
痛经合并不孕，应高度怀疑有内异症。虽然腹腔镜检查被认为是诊断内异症的“金标准”。但最新的观点认为，内异症是可以通过临床症状（痛经及慢性盆腔痛）和阴道超声、盆腔核磁来诊断的疾病。
随着医学的发展，分辨率的提高，无创检查方法诊断的准确性越来越高，还可以对内异症病灶进行精准定位，用于腹腔镜手术前的评估也是非常有意义的。阴道超声和盆腔核磁都属于无创的检查方法，容易被患者接受。
但腹腔镜检查的好处是，在诊断疾病的同时，还可以进行手术治疗。所以腹腔镜在内异症诊治中的地位，依然是不可取代的。因此，需要诊断是否有内异症时，要根据患者的需求和病情进行选择。
卵巢内的子宫内膜异位囊肿（俗称巧囊），一般通过阴道超声就可以诊断。当囊内回声不均，甚至有血流信号时，会提示有恶性肿瘤的风险。这时候，即使肿瘤标记物正常也不能掉以轻心，必须做手术进一步明确诊断。临床上有不少卵巢肿瘤，被误诊为巧囊，从而耽误病情的案例，应引以为戒。
2 内异症的治疗及助孕策略
对于内异症合并不孕的治疗，关键是要个体化对待，及整个生命周期的管理。个体化可体现在以下方面： 决定治疗方案时，医生应该尊重患者的愿望及其对生育的计划，个体化对待。 重度病变的治疗，有别于轻中度病变的治疗；一般轻中度的可以先做 人工授精治疗，重度的则更倾向于尽早IVF助孕治疗。 卵巢储备功能好的，与卵巢储备功能差的，治疗方式要有区别。卵巢功能好的可以先手术治疗，卵巢功能差的更倾向于尽量不做手术，而是直接尽快IVF助孕治疗。 合并疼痛的内异症患者，其治疗方式应偏重于手术治疗，没有疼痛的内异症患者可保守治疗……
◆◆ 卵巢巧囊合并不孕篇 ◆◆
对于卵巢巧囊合并不孕的人群来说，首先应评估卵巢储备功能，根据卵巢的功能来决定是先做腹腔镜手术，还是先进行IVF助孕。大致可分为以下四种情况：
1 卵巢功能减退者
如果卵巢储备功能减退，AFC<5个，AMH<1.2ng/ml ，建议不做手术，尽快IVF助孕！
2 双侧大巧囊者
如果双侧巧囊均较大（>4cm），应预先当成卵巢功能减退一样对待，先做IVF冻存胚胎生殖储备，之后再行腹腔镜手术，剔除巧囊并明确诊断。术后输卵管情况好的，可以尝试自然受孕或人工受精，也可以直接做解冻移植，尽快怀孕。怀孕的过程对内异症的病情，有明显缓解作用。
我曾经有多个患者，因有双侧卵巢巧囊，做了手术剔除。出现不孕来就诊时，发现卵巢功能极度减退。即便做了 试管婴儿，因为每次取卵数太少，成功率大大降低，有人最终放弃，令人惋惜。
还有一些患者，确诊双侧卵巢巧囊后，就检查了卵巢储备功能。当发现卵巢功能差，就直接做试管婴儿攒胚胎，之后做手术剔除巧囊，然后再去解冻移植，最终获得成功妊娠。这就是比较明智的做法。
我还治疗过一些双侧大巧囊（直径5-6cm）合并卵巢功能减退的患者，她们中有一些人攒够胚胎后，不想做手术，而想直接移植。虽然有些人很幸运，成功怀孕，最终也顺利分娩，但双侧巧囊较大，孕期有巧囊破裂合并感染的风险，所以不建议大家冒风险这样做。
3 卵巢功能正常，没有IVF适应症者
卵巢储备功能正常，年轻的患者，如果没有IVF的绝对适应症，如输卵管梗阻、丈夫少弱精症无精症等，建议首选腹腔镜手术治疗，剔除巧囊，分离粘连，恢复盆腔的解剖及输卵管复通，术中根据生育力评分决定术后治疗。
若为1-2级内异症，术后最大可能地争取自然怀孕或IUI后怀孕（根据术中情况决定是否术后用药治疗1-2个月）。术后用药（一般都是抑制排卵的药物或针剂），建议不要用太长时间，以免耽误受孕时机。这类患者经手术治疗后，自然怀孕的机会还是很高的。若为3-4级内异症，则建议术后用药1-2个月，然后进行IVF助孕。
4 卵巢功能正常，有IVF适应症者
对于卵巢功能好、年轻，且有IVF适应症（输卵管梗阻、丈夫少弱精症或无精症者）的人群来说，要根据巧囊情况，决定是否在IVF前做腹腔镜手术剔除巧囊。
一般合并严重痛经的患者，最好手术治疗（因为合并有深部浸润结节的可能性大），这样做不仅可以缓解痛经，对IVF的结局也有好处。一般术后要用GnRH激动剂，打针治疗1-2 个月，然后IVF助孕。不合并痛经，单纯合并巧囊者，可尽量不必手术。当然，如果巧囊大且影响取卵操作，则还是应该先手术。
看完上面的内容，你是不是发现了这样一个现象：卵巢功能较好的人群，先手术再助孕，而卵巢功能不好的人群，则需抓紧时间直接IVF助孕。这是为什么呢？小助手先卖个关子，咱们下期内容再揭晓！ | 
发表于 2020-3-26 10:12:52
